PIP, med-pay y quién paga las primeras facturas médicas

La primera factura médica llega antes de que nadie haya decidido quién causó el choque. Alguien la paga igualmente, y quién sea ese alguien lo decide la ley que rige la póliza, no la colisión. En una minoría de jurisdicciones de Estados Unidos la paga una prestación de primera parte porque una ley lo ordena; en la mayoría de las demás la paga quien la persona lesionada consiga que la pague, y se reembolsa al final, si hay final.

Lo que sigue es la lectura de una de esas leyes. La ley de seguro de automóvil sin culpa de Minnesota, Minn. Stat. ch. 65B, es un capítulo publicado de una ley estatal, citado aquí desde las páginas que sirve la Oficina del Revisor de Estatutos del estado: no es un ejemplar, ni un compuesto, ni una póliza inventada para ilustrar una idea. Lo entrecomillado son palabras del propio capítulo, y se lee en el orden en que el capítulo las imprime, con los instrumentos de otros mercados al lado allí donde responden distinto.

§ 65B.42 — los fines que el legislador escribió para sí mismo

Casi todas las leyes obligan a deducir el trato. Esta lo imprime. La sección 65B.42 abre con «the detrimental impact of automobile accidents on uncompensated injured persons» y enumera después para qué existe el capítulo.

El apartado (1) es la prestación: pólizas «which will provide prompt payment of specified basic economic loss benefits to victims of automobile accidents without regard to whose fault caused the accident». El apartado (2) es el precio: «to prevent the overcompensation of those automobile accident victims suffering minor injuries by restricting the right to recover general damages to cases of serious injury». El apartado (3) dice por qué la rapidez está en la ley: «to encourage appropriate medical and rehabilitation treatment … by assuring prompt payment for such treatment».

Ese es el trato entero, escrito por el legislador sobre su propia ley. Lo que la sección deja sin definir es todo lo operativo. La «serious injury» aparece en el apartado (2) sin definición; nada en el § 65B.42 dice qué contiene una prestación, quién la debe ni cuándo llega tarde.

§ 65B.44 — qué es una prestación y qué no lo es

La subdivisión 1(a) es la cifra que todo el mundo cita. Las prestaciones básicas por pérdida económica «shall provide a minimum of $40,000 for loss arising out of the injury of any one person», repartidos en «$20,000 for medical expense loss» y «a total of $20,000 for income loss, replacement services loss, funeral expense loss» y los equivalentes para los supervivientes.

El resto de la sección es lo que decide las reclamaciones. Las prestaciones médicas «shall reimburse all reasonable expenses for necessary» care. La pérdida de ingresos es el «85 percent of the injured person’s loss of present and future gross income … subject to a maximum of $500 per week». Y el capítulo dice qué queda fuera: las prestaciones «do not include benefits for physical damage done to property including motor vehicles and their contents».

De modo que la prestación es económica, está detallada y tiene tope elemento por elemento, y no hay nada en ella para el dolor. Otros mercados dibujan la misma caja en tamaños distintos: Florida da protección por lesiones personales «to a limit of $10,000 in medical and disability benefits and $5,000 in death benefits», al ochenta por ciento de los gastos médicos; la de Nueva York llega a cincuenta mil dólares por persona, pero mide las piezas, con la «loss of earnings from work» a «$2,000 per month for not more than three years».

Lo que ninguna versión define es el par de palabras del que dependen las disputas. «Reasonable» y «necessary» son el criterio en Minnesota y, con su propia redacción, en todas partes: la ley pone el techo y otro decide qué cabe debajo.

§ 65B.48 y § 65B.46 — quién debe contratarla y quién queda fuera

El deber es plano. «Every owner of a motor vehicle of a type which is required to be registered or licensed or is principally garaged in this state shall maintain … a plan of reparation security». Dos secciones antes, el capítulo dice a quién alcanza: «every person suffering loss from injury arising out of maintenance or use of a motor vehicle or as a result of being struck as a pedestrian by a motorcycle has a right to basic economic loss benefits». No todo tomador: toda persona.

Después viene la excepción, que el legislador obligó a la aseguradora a poner por escrito. Las lesiones sufridas «while on, mounting or alighting from a motorcycle do not arise out of the maintenance or use of a motor vehicle although a motor vehicle is involved in the accident», y a quien solicita un seguro de motocicleta debe entregársele un aviso en negrita de 10 puntos que diga que «No PIP coverage provided by an automobile insurance policy you may have in force will extend to provide coverage in the event of a motorcycle accident».

Maryland enseña la tercera posibilidad, la que más se confunde con el sistema sin culpa. Allí, «each insurer that issues, sells, or delivers a motor vehicle liability insurance policy in the State shall provide coverage for the medical, hospital, and disability benefits described in this section» —con un suelo de «up to $2,500»— «unless waived». La renuncia pertenece a una sola persona: el primer asegurado nombrado puede hacer «an affirmative written waiver of those benefits», y obliga a cada asegurado nombrado, a cada conductor declarado y a todo familiar del hogar de dieciséis años o más. Maryland añade la prestación sin quitar la reclamación; ninguna de las dos secciones crea un umbral.

§ 65B.54 — cuándo una prestación incurre en mora

Las prestaciones son «payable monthly as loss accrues», y el capítulo define el devengo en contra de la intuición: «Loss accrues not when injury occurs, but as income loss, replacement services loss … or medical or funeral expense is incurred». Quedan luego «overdue if not paid within 30 days after the reparation obligor receives reasonable proof of the fact and amount of loss realized». Lo vencido devenga «simple interest at the rate of 15 percent per annum», y el rechazo tiene forma: la aseguradora que rechaza una reclamación «shall give to the claimant prompt written notice of the rejection, specifying the reason».

El reloj de Florida parece idéntico y arranca en otro sitio. Allí las prestaciones incurren en mora si no se pagan dentro de los 30 días siguientes a que la aseguradora reciba el «written notice of the fact of a covered loss and of the amount of same» —aviso, no prueba—, pero el mismo apartado añade que el pago «is not overdue if the insurer has reasonable proof that the insurer is not responsible for the payment». Minnesota hace de la prueba lo que pone el reloj en marcha; Florida hace de la prueba lo que puede pararlo, y dos reglas de treinta días aparentemente idénticas reparten la demora entre partes opuestas.

Florida cierra además la entrada de la reclamación como Minnesota no hace: las prestaciones médicas solo se reembolsan si la persona lesionada «receives initial services and care … within 14 days after the motor vehicle accident», y el reembolso queda «limited to $2,500» cuando un profesional determina que la persona «did not have an emergency medical condition».

Nada de esto es el plazo que cierra un pleito. La calculadora de plazos, en su modo de lesiones, corre ese otro reloj: el plazo de prescripción de la acción judicial, no los treinta días que tiene una aseguradora para pagar una factura.

§ 65B.51 — qué te cuesta a cambio

El apartado (2) de la sección de fines se cobra aquí, con dos mecanismos. El primero es aritmético: «the court shall deduct from any recovery the value of basic or optional economic loss benefits paid or payable, or which would be payable but for any applicable deductible», mientras que la subdivisión 2 conserva la acción por la pérdida económica que esas prestaciones no alcanzan.

El segundo es la puerta a los daños generales. «In an action described in subdivision 1, no person shall recover damages for noneconomic detriment unless» una suma calculada «exceeds $4,000» —prestaciones médicas pagadas o pagaderas, más la atención gratuita de un familiar, más un ajuste por servicios cobrados de menos, menos lo pagado «for diagnostic x-rays and for a procedure or treatment for rehabilitation and not for remedial purposes»—, «or the injury results in: (1) permanent disfigurement; (2) permanent injury; (3) death; or (4) disability for 60 days or more», entendiendo por incapacidad «the inability to engage in substantially all of the injured person’s usual and customary daily activities».

Conviene leer la resta dos veces: la vía económica excluye dos categorías de gasto que una persona lesionada acumula pronto, de modo que el tratamiento puede ser extenso sin que el umbral se mueva.

Nueva York pone la misma puerta sin dinero dentro: el daño no económico depende de la «serious injury», y la lesión grave es solo lo que la sección de definiciones dice que es —«death; dismemberment; significant disfigurement; a fracture; loss of a fetus; permanent loss of use of a body organ, member, function or system», y hasta «significant limitation of use of a body function or system», que es lo más lejos que la página consultada traía la definición—. Delaware no impone umbral alguno y llega al mismo resultado contra la doble indemnización por la vía probatoria: quien tiene derecho a sus prestaciones «is precluded from pleading or introducing into evidence in an action for damages against a tortfeasor those damages for which compensation is available». Un solo objetivo —que nadie cobre dos veces— alcanzado de tres maneras que no se parecen en nada.

Med-pay: la cobertura sin texto que leer

De las dos coberturas del título, solo una tiene un texto que leer. La cobertura de gastos médicos es una cobertura de primera parte, opcional y corriente, que vende una póliza; ninguna ley leída aquí la define, ni le fija un mínimo, ni dice cuándo llega tarde, y la única página de un regulador consultada no describía tipos de cobertura, así que aquí no se afirma nada sobre lo que contiene un anexo de med-pay. La comparación que sí puede hacerse es estructural: una prestación legal llega con una sección de fines, un suelo, una lista de a quién cubre, un reloj de mora y un precio. Una cobertura vendida en una póliza llega con lo que diga la póliza, y el documento que hay que leer es la póliza.

Lo que no podemos decirte

No podemos decirte qué va a pasar con tu primera factura médica: este capítulo rige en un solo estado y la respuesta cambia en cada frontera de este artículo. Cuál de esos mundos te toca es el sistema de responsabilidad que figura en las notas de jurisdicción de más abajo; y donde una prestación de primera parte es obligatoria, esas notas traen el mínimo legal y el umbral con las palabras operativas del propio instrumento. Tampoco podemos decirte qué significará «reasonable and necessary» para tu tratamiento: todas las leyes leídas aquí lo delegan y ninguna lo define.

Lo que deja la lectura es una forma. Un capítulo sin culpa paga pronto, detalla lo que paga y cobra la rapidez estrechando lo que después podrá reclamarse por la lesión misma. Un estado de cobertura añadida paga pronto y no cobra nada. Un estado de sola responsabilidad civil paga tarde, lo que solo es un buen trato para quien puede esperar.