Me encontraba bien en el lugar y acudí días después. ¿Eso afecta?

Esta es la pregunta, con las palabras que de verdad se usan: me encontraba bien en el lugar. Lo dije. Conduje hasta casa y pasaron tres o cuatro días hasta que fui a que me vieran el cuello. ¿Eso afecta ahora? Casi siempre se responde mal: la contesta alguien que vende algo, y en forma de instrucción sobre el cuerpo de quien pregunta.

La respuesta verdadera más corta es: sí, afecta, y no por el motivo que suele suponerse. Una reclamación por lesiones no es el relato de lo que le pasó a una persona. Es un expediente, y los instrumentos que deciden qué se paga con cargo a ese expediente están escritos sobre documentos. En un mercado el intervalo no es prueba de nada, sino un término de la cobertura; en los demás, los instrumentos leídos aquí hacen que el pago corra a partir de una prueba fechada, y el primer documento fechado que conecta un cuerpo con un accidente es aquel contra el que se leen todos los demás.

Esa es la respuesta; lo que sigue son las salvedades, de mayor a menor. Nada de esto dice cuándo debe nadie buscar atención médica: trata de lo que un expediente tiene que contener.

La salvedad mayor: a veces el intervalo no es prueba, es la cobertura

La ley de responsabilidad objetiva de Florida condiciona la prestación médica al intervalo de manera directa. La prestación cubre los servicios y la atención iniciales prestados, supervisados, ordenados o prescritos por una lista tasada de profesionales licenciados, o prestados en un hospital, y solo se aplica cuando «the individual receives initial services and care pursuant to subparagraph 1. within 14 days after the motor vehicle accident»: cuando la persona los recibe dentro de los catorce días siguientes al accidente. Esa frase no valora la lesión de nadie: es una condición, y un expediente la cumple o no la cumple.

El mismo apartado hace algo menos comentado y más revelador. El reembolso llega hasta 10.000 dólares cuando un profesional de los enumerados «has determined that the injured person had an emergency medical condition», y queda «limited to $2,500» cuando ese profesional determina lo contrario. El techo de una prestación legal depende de una determinación recogida por escrito por alguien a quien la ley nombra. No de la lesión. Del registro de un hallazgo sobre ella.

Si el mercado de quien lee funciona o no con un sistema de responsabilidad objetiva y prestaciones de primera parte, y si esa prestación lleva un plazo del tipo del de Florida, está en las notas de jurisdicción más abajo.

El reloj del pago arranca cuando llega la prueba, no cuando ocurrió el accidente

Dos leyes, redactadas por separado, dicen estructuralmente lo mismo.

Florida: las prestaciones por lesiones personales «are overdue if not paid within 30 days after the insurer is furnished written notice of the fact of a covered loss and of the amount of same», y la aseguradora puede exigir «reasonable proof of such loss and the amount of expenses and loss incurred which are covered by the policy».

Nueva York: las prestaciones de primera parte «are overdue if not paid within thirty days after the claimant supplies proof of the fact and amount of loss sustained». Los pagos vencidos devengan un interés del dos por ciento mensual, y quien tenga una reclamación válida vencida puede recuperar unos honorarios razonables de abogado por los servicios necesariamente prestados para obtener el pago.

Conviene leerlas como maquinaria y no como plazos. Los treinta días cuelgan de un acto de entrega. Mientras no existe un documento, no se ha entregado nada, no ha arrancado ningún reloj y ningún pago puede llegar tarde. Quien lleva un mes con dolor y no ha generado un solo papel, en los términos de la ley, todavía no ha empezado.

Otras dos leyes de responsabilidad objetiva llevan una exigencia comparable de prueba razonable y ninguna pudo leerse: al legislativo de Míchigan no se llegó por una conexión que esta máquina pudiera verificar, en dos intentos, y el de Hawái devolvió un error HTTP 403. Ninguna se cita aquí ni se describe de memoria.

España escribe la maquinaria entera, y para las dos partes

La ley española de responsabilidad civil en la circulación es inusualmente explícita sobre en qué consiste una reclamación, porque dice en voz alta lo que otros sistemas dejan a la práctica.

La reclamación previa que hay que dirigir a la aseguradora antes de acudir a los tribunales tiene un contenido obligado, y parte de él es médico: debe llevar «cuanta información médica asistencial o pericial o de cualquier otro tipo tengan en su poder que permita la cuantificación del daño». La reclamación ni siquiera necesita estar cuantificada; lo que tiene que viajar son los documentos.

El artículo 37 enuncia después la regla de la que depende el resto del título: «La determinación y medición de las secuelas y de las lesiones temporales ha de realizarse mediante informe médico ajustado a las reglas de este sistema». Y añade un deber que corre en sentido contrario: desde la producción del daño, la persona lesionada debe prestar la colaboración necesaria para que los servicios médicos designados por cuenta del eventual responsable la reconozcan y sigan el curso evolutivo de sus lesiones, y su incumplimiento cuenta como causa no imputable a la aseguradora a efectos de intereses moratorios.

Y luego la parte que casi nadie menciona, porque va contra la aseguradora. En tres meses la aseguradora debe producir una oferta motivada o una respuesta motivada. Para ser válida, la oferta debe contener, de forma desglosada y detallada, los documentos de que disponga para valorar el daño, «incluyendo el informe médico pericial definitivo», e identificar aquellos en los que se ha basado. Y si no lo hace: «El incumplimiento de este deber impedirá la aportación de informes médicos periciales definitivos en el posterior proceso judicial». El documento que se quedó fuera del expediente no puede aportarse después en el juicio. La misma sanción acompaña a la respuesta motivada, que además debe indicar el motivo que impide la oferta.

Esa es la tesis de este artículo, formulada por un legislador y no por nosotros: la parte que mantiene un documento médico fuera del expediente pierde su uso. Da la casualidad de que se aplica a las aseguradoras. Describe exactamente la posición de quien lee.

El único instrumento que pone una cifra al intervalo, y para qué sirve realmente

Esa misma ley española contiene el único intervalo numerado que aparece en todo lo leído para este artículo, y hay que leerlo por lo que es. El artículo 135 fija criterios de causalidad genérica para los traumatismos cervicales menores — lesiones que se diagnostican con base en la manifestación de dolor de la propia persona y que las pruebas complementarias no pueden verificar — y esos criterios están dirigidos a quienes valoran un expediente. Entre ellos está el criterio cronológico: «que la sintomatología aparezca en tiempo médicamente explicable. En particular, tiene especial relevancia a efectos de este criterio que se hayan manifestado los síntomas dentro de las setenta y dos horas posteriores al accidente o que el lesionado haya sido objeto de atención médica en este plazo».

Dos observaciones sobre esa cláusula, ambas sobre la redacción y no sobre los cuerpos. Es un criterio de prueba de la causalidad, no una instrucción para nadie: la ley le dice a quien valora qué pesa, y este artículo lo traslada sin añadir nada. Y los dos supuestos son alternativos y van unidos por «o» — que los síntomas se hayan manifestado dentro del plazo, o que la persona haya sido objeto de atención médica en él.

Este artículo no opina sobre lo que nadie debe hacer y no propone intervalo alguno propio. Informa de que un legislador atribuyó relevancia probatoria a un intervalo documentado, en una clase de lesión.

De qué está hecho el informe

Inglaterra y Gales encauzan las reclamaciones por lesiones de menor cuantía a través de un protocolo previo a la demanda, y el protocolo es tajante sobre de dónde sale una opinión médica. Quien reclama «should obtain a medical report, if one has not already been obtained», y debe comprobar su exactitud fáctica antes de enviarlo a la parte demandada. El perito debe identificar en el informe «(a) the medical records that have been reviewed; and (b) the medical records considered relevant to the claim»: los historiales revisados y los considerados relevantes.

Esa última exigencia es el argumento entero en una línea. El producto del perito se monta con historiales y tiene que decir con cuáles. En una reclamación por lesión de tejidos blandos, el primer informe debe ser un informe médico de coste fijo de un perito acreditado seleccionado a través del portal MedCo, y se espera que baste con uno: el expediente recibe una opinión, construida con los historiales que existan cuando se escribe. Un registro que nunca se creó no puede revisarse, ni enumerarse, ni sostener nada.

Los tribunales federales estadounidenses llegan al mismo sitio por la regla contra el testimonio de referencia. La regla 803(4) admite la declaración «made for—and is reasonably pertinent to—medical diagnosis or treatment» que «describes medical history; past or present symptoms or sensations; their inception; or their general cause». La regla 803(6) admite el registro de un acto, estado, opinión o diagnóstico «made at or near the time by—or from information transmitted by—someone with knowledge», conservado en una actividad ejercida con regularidad. A la nota clínica sobre cuándo empezó algo se la admite por cuándo y por qué se escribió; una descripción montada después, para la reclamación, no tiene ninguna de las dos cualidades.

El expediente también es algo que se puede tener en la mano

Dos de los instrumentos leídos aquí apuntan a quien lee. Bajo la norma federal de privacidad de Estados Unidos, la persona «has a right of access to inspect and obtain a copy of protected health information about the individual in a designated record set», con un plazo y con una tarifa limitada: los términos están en las preguntas del final. El expediente no es algo que quien lee tenga que adivinar.

Y el razonamiento de la aseguradora es a su vez un documento. La cláusula de prácticas desleales de liquidación de siniestros de Florida considera práctica desleal no facilitar con prontitud «a reasonable explanation in writing to the insured of the basis in the insurance policy…for denial of a claim», o rechazar reclamaciones «without conducting reasonable investigations based upon available information» como práctica general de negocio. La respuesta motivada española hace el mismo trabajo en otro registro.

La lista de preparación de la sección, abierta en su modo de lesiones, enumera los documentos que estos instrumentos nombran — historiales, prueba fechada de la pérdida, justificación de ingresos — y nada más. Sirve para montar un expediente. No valora una lesión, y no puede hacerlo.

Lo que no podemos decirle

No podemos decirle cuánto pesa un hueco en un historial de tratamiento cuando la reclamación se discute, porque no abrimos para este artículo la resolución publicada de ningún tribunal. Todo lo anterior procede de leyes, de un protocolo y de dos reglas de prueba, que dicen qué debe contener un expediente y cuándo vence el pago; ninguno dice qué hará quien juzgue con un intervalo.

No podemos decirle cuándo acudir a nadie, ni lo hemos intentado. Eso es una cuestión médica, esto es un artículo sobre reclamaciones, y el único intervalo citado en él es la regla de un legislador para valorar la prueba de la causalidad.

Y no podemos darle un número de días que valga en todas partes. Los catorce de Florida son una condición de la prestación legal de un estado; las setenta y dos horas de España son un criterio probatorio sobre una clase de lesión; los treinta días de Nueva York y de Florida miden la conducta de la aseguradora, no la de quien reclama. Cuatro relojes, atados a cuatro cosas distintas. Lo que tienen en común es el punto que sobrevive a las diferencias: cada uno arranca a partir de un documento, y jamás se ha creado un documento con efecto retroactivo.