Un siniestro que nunca llegó a un tramitador

Sigue un siniestro por una vía diseñada para que nadie lo tramite.

Una asegurada da marcha atrás contra un bolardo en un aparcamiento. Ningún otro vehículo, ninguna lesión, una aleta trasera abollada y un faro roto. Lo comunica esa misma noche por una aplicación, y la reparación se paga antes de que nadie haya hablado con ella. Ningún perito abrió el expediente. Lo que viene a continuación es donde ocurrieron de verdad las decisiones, y ninguna ocurrió mientras ella esperaba.

El registro

El parte está estructurado desde la primera pantalla. En lugar de un relato libre, la aplicación hace una secuencia de preguntas —cuándo, dónde, contra qué, quién más estaba, si hay heridos, si el vehículo circula— y cada respuesta es un campo y no una frase. Esa decisión de diseño hace casi todo el trabajo de la automatización que viene después. Un relato hay que leerlo; un campo se puede contrastar.

Junto a las respuestas, el sistema reúne lo que ya tiene o puede traer: el registro de póliza, la cobertura en vigor en el momento que ella indica, el vehículo según la póliza y según una foto de la matrícula, la ubicación resuelta a un lugar y la telemática que exista si el vehículo o un teléfono estaban registrando. Un impacto marcha atrás a baja velocidad tiene una firma en esos datos, y la coincidencia entre la firma y el relato es una comprobación que un tramitador al teléfono nunca tuvo a mano.

Después las fotografías, que es donde corre el modelo de peritación y donde el texto hermano sobre peritación con fotos se aplica por entero. Para lo que aquí importa produce una sola salida: un número, con una clasificación del daño que cree haber visto.

Las puertas

Antes de que nada de eso llegue a una cola pasa por una serie de pruebas, y cada prueba es una regla de elegibilidad y no una predicción.

¿Hay cobertura para esta pérdida en esta fecha, sin lapso, sin anulación, sin exclusión que se active con los hechos declarados? ¿Hay exactamente un vehículo y ningún tercero? ¿Nadie ha comunicado lesiones? ¿El reclamante es el tomador o un conductor designado, verificado con lo que la aseguradora use para identidad? ¿Es el lugar del siniestro coherente con el relato? ¿Coincide la descripción del vehículo entre la póliza, la matrícula y las fotos? ¿Hay un siniestro anterior sobre el mismo panel?

Que falle cualquiera de ellas encamina el expediente a una persona. Esa es la descripción honesta de casi todo lo que parece inteligencia en una vía automática de siniestros: una pila de reglas, cada una de las cuales manda la excepción a un humano y deja pasar el resto.

Luego se adhieren dos puntuaciones. Una es de complejidad o severidad —una estimación de cuánta tramitación va a necesitar el expediente, que es lo que decide en qué cola cae y cuánta autorización tiene quien lo coge—. La otra es de fraude, y el texto sobre fraude la toma en detalle. Ninguna decide nada por sí sola. Cada una se compara con una línea.

La línea

La puerta que importa es la última, y es aritmética: si la peritación está por debajo de un importe, y la puntuación de complejidad por debajo de un valor, y la de fraude por debajo de otro, se paga.

Esa frase es todo el contenido de la tramitación automática, y lo difícil de la práctica está en cómo se eligieron esos valores. No son salidas de un modelo. Los fijaron personas en un comité de operaciones, a partir de una discusión sobre capacidad, plazos y ratio de siniestralidad, y se pueden mover en una tarde. Nada del modelo cambia cuando se mueven. Lo que cambia es a qué reclamantes les decide el caso una regla.

El vehículo de nuestro ejemplo está por debajo del importe. La puntuación es baja. El sistema emite un pago a la cuenta registrada de la asegurada, o una autorización a un taller de la red, envía un mensaje diciendo que el siniestro ha quedado resuelto y cierra el expediente.

Qué fue la espera

Casi nada, y esta es la parte que conviene sostener un momento. La decisión automática es cuestión de minutos. Los días que ella vivió fueron una remesa de pagos, la agenda de un taller y los intervalos que impone el propio flujo de trabajo de la aseguradora: un margen antes de pagar, un proceso que corre de noche, una verificación de la cuenta bancaria. Automatizar el criterio no automatiza la fontanería, y en la mayoría de las implantaciones la fontanería es la mayor parte del tiempo que el cliente experimenta.

Los plazos reglamentarios se apoyan encima de esa fontanería, no dentro de ella. Cuando un regulador fija una ventana para el acuse de recibo, para la decisión o para el pago, una vía automática la cumple con holgura, y cumplir una ventana no es lo mismo que cumplir el deber que la ventana existe para hacer valer: una decisión tomada dentro del plazo sobre un expediente que nadie examinó satisface el reloj y no la obligación. Cuando se han registrado, los plazos están en las reglas de tu jurisdicción, más abajo. Si alguno de ellos impone alguna condición a una decisión automatizada es una pregunta que este texto no contesta por nadie.

Ese desfase es la razón por la que las mejoras de plazo que se atribuyen a la automatización son fáciles de anunciar y difíciles de notar. También crea un riesgo concreto: una aseguradora puede informar de una reducción drástica del tiempo de manipulación mientras la experiencia del reclamante no cambia, y la cifra comunicada será cierta.

Dónde podía haberse equivocado este expediente

Toma el mismo siniestro y cambia un hecho cada vez.

El bollo era más profundo de lo que parecía y la aleta hay que sustituirla en lugar de repararla. La peritación se quedó baja, el siniestro seguía por debajo del umbral y a ella le han pagado una cantidad que no va a cubrir la reparación. Lo descubre en un taller, después del cierre, y ya no es una reclamante con un expediente abierto sino una clienta discutiendo uno cerrado. El camino de vuelta es más largo que el de ida.

Su cobertura tenía una condición que no cumplía: una modificación no declarada, un conductor excluido, una cláusula sobre maniobras en aparcamiento. Una regla comprobó las exclusiones que se le dijo comprobar; las que están redactadas en prosa y no en campos no se comprobaron, porque nadie leyó la póliza. Esa es una fuga del lado de la suscripción y es invisible en el expediente del siniestro.

El impacto no fue contra un bolardo. Un siniestro pagado sin que ninguna persona lo haya mirado es un siniestro donde una puntuación fue todo el control de fraude, y la puntuación es una probabilidad previa sobre patrones y no una mirada a la prueba. El error inverso es más frecuente y se discute menos: la puntuación salta sobre un siniestro legítimo y una persona con el coche abollado está siendo investigada por una unidad especializada en sospechar.

Todos estos son consecuencias del umbral y no fallos del modelo. El modelo se comportó como está descrito en las cuatro versiones de la historia.

Fuga, en las dos direcciones

Las organizaciones de siniestros tienen una palabra para el dinero pagado que no se debía, y la fuga se mide, se reporta y se gestiona. La automatización actúa sobre ella en las dos direcciones a la vez. Retira la fuga que venía del descuido —el pago duplicado, la tarifa aplicada al baremo equivocado, el coche de sustitución que nadie cerró— y añade la fuga que viene de pagar la respuesta de una regla en lugar de una instruida.

La dirección que recibe menos atención no tiene nombre acordado y es la que un abogado o un regulador acabará devolviendo por la puerta. El pago por debajo de lo debido es invisible en un ratio de siniestralidad, porque lo mejora. Emerge como una queja, un expediente reabierto, un reclamante que ha encargado su defensa o un patrón que alguien de fuera de la compañía nota antes que cualquiera de dentro.

El instrumento que ve las dos es la auditoría de expedientes cerrados, leída por quien no tramitó el siniestro y muestreada específicamente de la población automática y no de la cartera entera. Si la población automática no se muestrea aparte, la automatización se está midiendo con el promedio de los expedientes que no pasaron por ella.

La rapidez como servicio y la rapidez como trampa

La rapidez en siniestros es un bien de verdad, y conviene decirlo claro antes de matizarlo. Una asegurada con el coche dañado y una reparación que tiene que pagar está bajo una presión económica que crece cada día. Resolver un siniestro pequeño en la misma semana vale más para ella que un cierre algo mayor alcanzado en seis semanas, y el sector pasó décadas sin poder ofrecerlo. La automatización lo ofrece.

Lo que se está cambiando no suele ser la exactitud en el expediente que tienes delante. Es la instrucción que habría descubierto que el expediente no era lo que parecía, y el conjunto de siniestros donde esa instrucción hacía falta no es el conjunto que las puntuaciones señalan, porque las puntuaciones se ajustaron sobre los siniestros en los que alguien se dio cuenta.

Nadie desde fuera de una aseguradora puede distinguir un siniestro que no necesitaba tramitación de uno que no la recibió. Los dos se cierran rápido, los dos se ven idénticos en el registro, y la diferencia solo aparece en una muestra que alguien tiene que decidir leer, cuando el dinero ya se ha ido.