El expediente que se puntuó antes de que nadie lo leyera

Toma un expediente de lesiones y síguelo como una secuencia de hechos. Los modelos actúan en momentos concretos, y los momentos no son los que suele mencionar la conversación sobre IA en siniestros.

La comunicación. El siniestro entra con una lesión declarada. En cuestión de minutos, antes de que ningún humano haya leído nada, se le adhieren dos predicciones: qué probabilidad hay de que este expediente acabe en litigio y cuánto es probable que cueste. Las entradas son lo que recogió el registro, lo que guarda la ficha de póliza y lo que la aseguradora haya aprendido de expedientes parecidos: la lesión descrita, la mecánica de la colisión, si acudió una ambulancia, el retraso en comunicar, el foro donde ocurrió la pérdida, el historial de siniestros del reclamante, a veces el vehículo y a veces el propio texto de la comunicación.

El encaminamiento. La predicción de severidad decide quién recibe el expediente y cuánta autorización lleva. Es el uso menos discutible y probablemente el más valioso: que un expediente previsto como caro vaya a un tramitador con experiencia el primer día, en lugar de descubrirse caro meses después en manos de alguien que no puede cerrarlo, es una ganancia clara para todos, reclamante incluido.

La reserva. La aseguradora tiene que estimar cuánto va a costar este siniestro al final y retener ese importe. Históricamente la reserva inicial era el criterio de un tramitador con casi ninguna información, y se equivocaba de forma fiable en las dos direcciones. Un modelo ajustado sobre miles de expedientes cerrados lo hace mejor. No es una mejora pequeña: infrarreservar produce ofertas bajas y refuerzos de reserva más tarde, sobrerreservar inmoviliza capital y distorsiona cómo se tarifica la cuenta, y las dos cosas tienen consecuencias reales sobre expedientes reales.

El primer contacto. En algún momento de los primeros días el tramitador habla con el reclamante, y a esas alturas el expediente ya lleva una puntuación de propensión. Si dice que este reclamante probablemente contratará abogado, la tramitación cambia. El contacto es más rápido y más atento, puede adelantarse una oferta y el expediente se trabaja para llegar a una solución antes de que aparezca la representación.

Aquí está la primera pregunta de verdad difícil, y no la contesta que la predicción sea exacta. Tratar mejor a un reclamante porque un modelo prevé que va a buscar abogado es buen servicio o es una maniobra, y cuál de las dos depende por completo de si la oferta temprana es adecuada. Una oferta temprana y justa a un reclamante que la aseguradora espera que litigue es un resultado mejor que una lenta y discutida. Una oferta temprana y baja hecha específicamente para cerrar el expediente antes de que el reclamante sepa cuánto vale es otro acto, y las dos las produce la misma puntuación y se ven igual en el flujo de trabajo.

La representación. Un abogado entra en el expediente. Desde ese momento los propios datos de la aseguradora dicen que el siniestro va a costar más, lo cual es cierto como predicción y circular como justificación: los siniestros con abogado cuestan más en parte porque los abogados obtienen más y en parte porque quienes contratan abogado tenían peores lesiones desde el principio. El modelo no separa esas dos cosas y no necesita hacerlo para reservar. Importa mucho si la misma cifra se usa para discutir cuánto merece el siniestro.

El abogado del reclamante, por su parte, está haciendo su propia inferencia. Quien litiga en volumen contra las mismas aseguradoras aprende sus patrones: qué expedientes reciben ofertas rápidas y generosas, cuáles reciben silencio, dónde está la autorización, cómo cambia la postura en determinadas fases. Una segmentación legible desde fuera se convierte en estrategia desde fuera. La política de oferta temprana para expedientes de alta propensión es, desde el despacho del reclamante, una razón para hacer visible la representación cuanto antes.

El movimiento de la reserva. La predicción se actualiza a medida que el expediente evoluciona, y la reserva se mueve con ella. Esos movimientos quedan registrados, fechados y luego legibles como una historia de lo que la aseguradora creía que valía este siniestro en cada punto. Los tramitadores siempre han sabido que el historial de reservas es sensible. Lo nuevo es que los movimientos los produce en parte un sistema cuyo razonamiento no está escrito en el expediente, así que el historial muestra una cifra cambiando sin mostrar un criterio cambiando.

La ventana de cierre. Se hace la oferta, y la autorización que la respalda salió de algún sitio. Si la predicción de severidad informó esa autorización, la aseguradora tiene una estimación registrada del coste último del siniestro al lado de su oferta, y la diferencia entre las dos es una cifra que ya existe en un sistema que alguien puede llegar a leer. Puede ser perfectamente explicable —el coste último incluye gastos de defensa, intereses y resultados que quizá no ocurran, y no es la misma magnitud que un cierre justo hoy—. Pero la explicación tiene que estar en el expediente, escrita en su momento, porque reconstruirla dos años después frente a una alegación de mala fe es la posición más débil posible.

El litigio. Se presenta la demanda y los documentos internos pasan de ser fondo a ser materia. Lo que la aseguradora predijo, cuándo lo predijo, cuánto reservó, cuánto ofreció y qué anotó el tramitador entre esos hechos pueden entrar todos en juego. Qué es exigible en realidad, y qué confidencialidad o protección de la preparación de la defensa lo ampara, es una cuestión de derecho procesal que este texto no contesta para ninguna jurisdicción: léelo como razón para construir bien el expediente y no como enunciado de ninguna regla.

Dos rasgos del expediente merecen atención al margen de cómo se resuelva esa cuestión. El primero es si el razonamiento concreto existe: responsabilidad valorada sobre la prueba, lesión valorada sobre los informes, cuantía valorada contra resultados comparables, escrito por el tramitador. El segundo es si la secuencia de hechos se lee como razonamiento o como cumplimiento de una cifra. Son expedientes distintos, y solo uno es defendible.

Qué aprendieron de verdad los modelos

Todo lo anterior supone que las predicciones son buenas. Lo son, en el sentido estrecho que le importa a un actuario: predicen lo que costaron los expedientes cerrados. Eso es también su límite, y es estructural y no un defecto de implantación.

Un modelo de severidad ajustado sobre siniestros cerrados aprende resultados de cierre. Cuando los resultados pasados estaban deprimidos —reclamantes sin abogado que aceptaron ofertas tempranas, tipos de siniestro que la aseguradora históricamente infravaloró, foros donde los reclamantes rara vez insistían—, el modelo aprende esos importes como el valor de tales siniestros. Para reservar eso es exactamente correcto: el modelo predice lo que la aseguradora va a pagar, y lo va a pagar. Usado como opinión sobre cuánto vale un siniestro, codifica el pasado en el presente con la autoridad de un cálculo.

El modelo de propensión tiene una versión más aguda del mismo problema, porque actuar sobre la predicción cambia la etiqueta. Predice litigio, cierra pronto para evitarlo y el expediente se cierra sin litigio, lo que el modelo registra como un caso en el que no hubo litigio. Con suficientes ciclos, el sistema está aprendiendo sobre sus propias intervenciones y presentando el resultado como una propiedad de los reclamantes.

El juicio

Un modelo de severidad es una herramienta de reservas a la que se ha dado un segundo empleo que nadie escribió. Como herramienta de reservas es mejor que lo que sustituyó y su adopción es claramente buena. Como entrada de una negociación traslada la historia de la propia aseguradora a una conversación sobre cuánto se le debe a una persona lesionada, sin nada del razonamiento visible que la valoración de un tramitador solía dejar detrás.

La gobernanza que se sigue no es complicada y en su mayoría no está puesta: la valoración del tramitador registrada antes de ver la predicción, el motivo de cada movimiento de reserva escrito con palabras, la diferencia entre coste último previsto y cierre ofrecido explicada en el expediente y no en un documento de política, y conservación de suficiente estado del modelo para reconstruir una puntuación meses después. Las cuatro cosas se pueden hacer sin esperar a que nadie las exija.

La predicción y la oferta viven ya en el mismo sistema, a unos pocos campos de distancia. Signifique lo que signifique el hueco entre las dos, está escrito, y alguien acabará leyéndolo.